Internal cues and drug dependency : cognitive reapraisal and cognitive defusion as potential processes of change

Abstract

Η εξάρτηση από ουσίες είναι ένα σοβαρό παγκόσμιο πρόβλημα με μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στην υγεία και στο κοινωνικό σύνολο (NSDUH, 2012). Μέχρι τώρα, οι αποτελεσματικές θεραπείες για την εξάρτηση από ουσίες, π.χ., η Γνωστική Συμπεριφοριστική Μέθοδος Πρόληψης Υποτροπής, έχουν επιτύχει μόνο μέτρια ποσοστά αποχής (40% αμέσως μετά τη θεραπεία και 20% μέχρι ένα χρόνο μετά τη θεραπεία, Rawson et al., 2002). Η Γνωστική Συμπεριφοριστική Μέθοδος Πρόληψης Υποτροπής χρησιμοποιεί τις ίδιες τεχνικές (π.χ. αποφυγή ερεθισμάτων χρήσης, γνωστική αναδόμηση και τροποποίηση συμπεριφοράς) για να προκαλέσει αλλαγή στα άτομα ανεξάρτητα από την ουσία επιλογής τους (Larimer, Palmer & Marlatt, 1999). Λαμβάνοντας, όμως, υπόψη τα αποτελέσματα εξετάσεων σε ποικίλα επίπεδα π.χ. νευροβιολογικά, συμπεριφοριστικά, ψυχολογικά και κοινωνικά (Badiani et al., 2013 Bornovalova et al., 2005a, Gillespie et al., 2007, Lejuez et al., 2005, Lejuez et al., 2008 κ.τ.λ.) σε σχέση με διάφορες κατηγορίες ουσιών, η παρούσα διατριβή στοχεύει να εμπλουτίσει το μοντέλο της « Προδιάθεσης για συγκεκριμένη κατηγορία ουσιών » (Wardle, Marcus & deWit, 2015) συνδέοντάς το με παράγοντες ατομικής διαφοράς και ψυχολογικής ευπάθειας όπως το βαθμό σοβαρότητας του εθισμού, την ευαισθησία στο άγχος και την ανοχή στη δυσφορία. Στην έρευνα συμμετείχαν συνολικά 75 άτομα (19 χρήστες κατασταλτικών ουσιών, 15 χρήστες διεγερτικών ουσιών, 10 χρήστες αλκοόλ και 31 χρήστες κάνναβης). Χρησιμοποιήθηκαν ξεχωριστοί έλεγχοι Τ, ανεξαρτήτων δειγμάτω,ν για να διαφοροποιήσουν τις τέσσερις ομάδες συμμετεχόντων ως προς τη σοβαρότητα του εθισμού, την ευαισθησία στο άγχος και την ανοχή στη δυσφορία. Τα αποτελέσματα κατέδειξαν ότι υπήρχαν σημαντικές διαφορές αναφορικά με το βαθμό σοβαρότητας του εθισμού μεταξύ χρηστών με διαφορετική κύρια ουσία χρήσης. Συγκεκριμένα, οι χρήστες διεγερτικών ουσιών είχαν σημαντικά μεγαλύτερο δείκτη εγκληματικότητας σε σύγκριση με τους χρήστες αλκοόλ. Επίσης, οι χρήστες κατασταλτικών ουσιών είχαν μεγαλύτερη εξάρτηση από το αλκοόλ σε σύγκριση με τους χρήστες διεγερτικών ουσιών και τους χρήστες κάνναβης. Οι χρήστες κατασταλτικών ουσιών είχαν επίσης χειρότερη ψυχολογική ευεξία σε σύγκριση με τους χρήστες κάνναβης. Επιπλέον, οι χρήστες αλκοόλ βίωναν χειρότερη ψυχολογική και φυσική κατάσταση σε σύγκριση τόσο με τους χρήστες κάνναβης όσο και με τους χρήστες κατασταλτικών ουσιών. Επίσης , σε σχέση με την ευαισθησία στο άγχος, οι χρήστες κατασταλτικών ουσιών είχαν σημαντικά ψηλότερη βαθμολογία στην υποκλίμακα άγχους προς σωματικά συμπτώματα σε σύγκριση με τους χρήστες κάνναβης. Επιπλέον, οι χρήστες αλκοόλ παρουσίασαν μεγαλύτερη σωματική και ψυχολογική ευαισθησία στο άγχος, σε σύγκριση με χρήστες κατασταλτικών ουσιών και κάνναβης. Επίσης, οι χρήστες αλκοόλ είχαν σημαντικά ψηλότερη βαθμολογία σε σύγκριση με τους χρήστες διεγερτικών ουσιών στην υποκλίμακα άγχους προς σωματικά συμπτώματα. Τέλος, σε σχέση με την ανοχή στη δυσφορία, διαπιστώθηκε ότι οι χρήστες αλκοόλ ήταν σε σημαντικά χειρότερη θέση σε σύγκριση με τους χρήστες κάνναβης αναφορικά με την επικέντρωση και με την ανοχή στη δυσφορία. Στο δεύτερο μέρος της έρευνας μας χρησιμοποιήσαμε το Γνωστικό Εργαλείο Αξιολόγησης Συσχετίσεων (IRAP, Barnes – Holmes et al., 2006) για να αξιολογήσουμε τις μη συνειδητές αντιλήψεις των χρηστών για την ουσία χρήσης τους (De Houwer, 2006, Wiers & Stacy, 2006). Συγκεκριμένα, συγκρίναμε τις διάφορες κατηγορίες χρηστών αναφορικά με τις αντιλήψεις τους, ως προς την κύρια ουσία χρήσης. 7 χρήστες κατασταλτικών ουσιών, 8 χρήστες διεγερτικών ουσιών, 14 χρήστες κάνναβης και 2 χρήστες αλκοόλ έτυχαν σύγκρισης χρησιμοποιώντας την Πολυμεταβλητή Ανάλυση Διακύμανσης με ανεξάρτητα δείγματα. Τα αποτελέσματα κατέδειξαν ότι σε σύγκριση με τους χρήστες διεγερτικών ουσιών, οι χρήστες κάνναβης βρήκαν λιγότερο αρνητική την αποχή από τις ναρκωτικές ουσίες. Επίσης, σε σχέση με τους χρήστες διεγερτικών ουσιών, το Γνωστικό Εργαλείο Αξιολόγησης Συσχετίσεων και τα ερωτηματολόγια αυτοαναφοράς (DCQ και BASAS) είχαν αρνητική συσχέτιση, δηλαδή όσο πιο θετικές ήταν οι αντιλήψεις για τη χρήση σύμφωνα με το Γνωστικό Εργαλείο Αξιολόγησης Συσχετισμών τόσο πιο αρνητικές ήταν οι αυτοαναφορές επιθυμίας για χρήση. Το τελευταίο μέρος της έρευνας μας στόχευε να εξετάσει κατά πόσο ένα από τα ενεργά συστατικά της θεραπείας της πρόληψης υποτροπής, συγκεκριμένα η Γνωστική Αναδόμηση, συμβάλλει στα μέτρια αποτελέσματα αποχής. Η Θεραπεία Αποδοχής και Δέσμευσης (ACT, Hayes et al., 1999) είναι παρέμβαση τρίτου κύματος Συμπεριφορισμού που προτείνει την αντικατάσταση της Γνωστικής Αναδόμησης με τη Γνωστική Αποκόλληση (CD, Hayes et al., 1999). Η στρατηγική αυτή υποστηρίζει ότι αλλάζει τη σχέση του ατόμου με τα εσωτερικά ερεθίσματα, μέσω της επαναλαμβανόμενης έκθεσης του σε αυτά με διάθεση αποδοχής αντί κριτικής. Έρευνες δείχνουν ότι η Γνωστική Αναδόμηση, με την οποία ένα άτομο ρεαλιστικά εξετάζει το περιεχόμενο των σκέψεων του, είναι ένα αχρείαστο, μη βοηθητικό και θεωρητικά ελαττωματικό συστατικό της όλης Γνωστικής Συμπεριφοριστικής Μεθόδου, που είναι απίθανο να βελτιώσει τα αποτελέσματα θεραπείας των χρηστών ουσιών (De Raedt & Koster, 2010). Η αποτελεσματικότητα, όμως, της Γνωστικής Αποκόλλησης έναντι της Γνωστικής Αναδόμησης απαιτεί περαιτέρω έρευνα (Forman et al., 2007). Εφαρμόσαμε τη μικτού σχεδιασμού Ανάλυση Διακύμανσης για να συγκρίνουμε 4 διαφορετικά θεραπευτικά συστατικά (π.χ. Γνωστική Αναδόμηση, Γνωστική Αποκόλληση, Ψυχοεκπαίδευση και Ομάδα Αναμονής) πριν, κατά τη διάρκεια, αμέσως μετά και μετά από 3 και 6 μήνες από την ολοκλήρωση της θεραπείας όσο αφορά μετρήσεις υποτροπών και ερωτηματολόγια αυτοαναφοράς (π.χ. ποιότητα ζωής, επιθυμία για χρήση, κλπ.). Συμμετείχαν 53 άτομα από κυβερνητικά, ιδιωτικά και μη κυβερνητικών οργανώσεων προγράμματα αποκατάστασης στην Κυπριακή Δημοκρατία. Οι συμμετέχοντες έτυχαν τυχαίας κατανομής λαμβάνοντας ένα από τα τέσσερα θεραπευτικά συστατικά σε μορφή ακουστικής και υποβοηθούμενης από θεραπευτή αυτοβοήθειας. Συναφώς, όλοι οι συμμετέχοντες, ανεξάρτητα από το θεραπευτικό συστατικό που έλαβαν, έδειξαν με την πάροδο του χρόνου βελτίωση προς τη σωστή κατεύθυνση αλλά μόνο η ψυχολογική υποκλίμακα της ευαισθησίας σε άγχος έδειξε σημαντική βελτίωση μετά από ψυχολογική παρέμβαση. Συγκεκριμένα, οι συμμετέχοντες που έλαβαν το θεραπευτικό συστατικό της Γνωστικής Αναδόμησης έδειξαν μεγαλύτερες μειώσεις στην ευαισθησία στο άγχος (ψυχολογική υποκλίμακα) σε σύγκριση με άλλα θεραπευτικά συστατικά (ακολουθούμενοι από την ομάδα αναμονής, γνωστικής αποκόλλησης και τέλος την ομάδα ψυχοεκπαίδευσης). Επιπλέον, αναφορικά με τα επίπεδα δυσφορίας που σημειώθηκαν μετά την αναδόμηση ή την αποκόλληση αυτοαναφορικών σκέψεων, τα αποτελέσματα κατέδειξαν ότι τα θεραπευτικά συστατικά διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Συγκεκριμένα, η Γνωστική Αναδόμηση προκαλεί συνολικά μεγαλύτερη δυσφορία σε σύγκριση με τη Γνωστική Αποκόλληση, όταν εφαρμόζονται και οι τρείς συγκρινόμενες τεχνικές (π.χ. ημερολόγια καταγραφής σκέψεων, ανάλυση κόστους - οφέλους, η τεχνική «ρωτάω το φίλο μου ή τον καθαρό εαυτό μου για συμβουλές» έναντι της άσκησης «γάλα, γάλα, γάλα» τροποποιημένης για χρήστες, (άσκηση επανάλληψης λέξεων) της άσκησης «φύλλα στο ποτάμι» και της μεταφοράς «των γυαλιών του ήλιου»). Γενικά, τα ευρήματα της έρευνας μας υποδεικνύουν την ύπαρξη διαφορών στη σοβαρότητα του βαθμού της εξάρτησης και στη ψυχολογική ευπάθεια μεταξύ χρηστών ανάλογα με την κύρια ουσία χρήσης. Τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι οι χρήστες αλκοόλ, κατασταλτικών, διεγερτικών ουσιών και κάνναβης ίσως να χρειάζονται πιο κατάλληλες παρεμβάσεις ειδικά προσαρμοσμένες στη συγκεκριμένη ομάδα χρηστών. Επίσης, τα ευρήματα μας υποδηλώνον ότι υπάρχει συνολική ισοδυναμία μεταξύ των θεραπευτικών συστατικών, ωστόσο η ευελιξία και μεταβλητότητα σε τεχνικές χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Τα παρόντα ευρήματα βοηθούν στη βαθύτερη κατανόηση των τεχνικών αντιμετώπισης στο πλαίσιο μιας αυτοβοήθειας διάρκειας τεσσάρων εβδομάδων.

Drug Dependency (DD) is a serious worldwide condition associated with longstanding health and social consequences (NSDUH, 2012). To date, efficacious treatments for DD, such as CBT relapse prevention (RP), have achieved only mediocre abstinence rates (40% post treatment and 20% at follow-up; Rawson et al., 2002). CBT RP uses the same techniques (e.g., drug cue avoidance, cognitive reappraisal, behaviour modification) to bring about change in people irrespective of their drug of choice (Larimer, Palmer & Marlatt, 1999). However, given the evidence from various levels of examination e.g., neurobiological, behavioural, psychological and social levels (Badiani et al., 2013 Bornovalova et al., 2005a; Gillespie et al., 2007; Lejuez et al., 2005; Lejuez et al., 2008 etc.) for differences between classes of drugs, this thesis aims to add to the growing literature in support of the “drug of choice” model (Wardle, Marcus & deWit, 2015) by linking it to individual difference and psychological vulnerability factors such as Addiction Severity, Anxiety Sensitivity (AS) and Distress Tolerance (DT). A total of 75 participants were recruited from different drug rehabilitation centres in the Republic of Cyprus (depressant users (N=19), stimulant users (N=15), alcohol users (N=10) and cannabis users (N= 31)). In this regard, separate independent samples t-tests were used to differentiate between the four groups in terms of Addiction Severity, AS and DT. Results showed that there were significant differences in Addiction Severity between people who used different drugs as their primary drug of choice. More specifically, stimulant users were significantly more severe than alcohol users on the legal subscale of the European Addiction Severity Index (EuropASI). Furthermore, depressant users had higher severity alcohol use, compared to stimulant and cannabis users. Depressant users also had poorer psychological wellbeing compared to cannabis users. Additionally, alcohol users were psychologically and physiologically worse off than both cannabis users and depressant users on the psychological and medical subscale of the EuropASI. Further, results showed that with regards to Anxiety Sensitivity, depressant users had significantly higher scores on the physical subscale of the ASI compared to cannabis users. Additionally, alcoholics presented with higher overall, physical and psychological AS compared to other depressant users as well as cannabis users. Moreover, alcoholics scored significantly higher than stimulant users in terms of the physical subscale and overall ASI scores. Finally, concerning DT we found that alcohol users were significantly worse off than cannabis users in terms of both distress absorption and tolerance. In the second part of our study, the Implicit Relational Assessment Procedure (IRAP; Barnes-Holmes et al., 2006) was used to assess drug related attitudes which are thought to be outside of conscious awareness (De Houwer, 2006; Wiers & Stacy, 2006). More specifically, we compared participants’ private verbal relations or beliefs regarding their drug use across four different types of drug users. For this part of the study, seven depressant users, eight stimulant users, 14 cannabis users and two alcohol users were compared using a one-way between subjects MANOVA. Results showed that compared to stimulant users, cannabis users found abstaining from drugs less negative. Furthermore, with regards to stimulant users, implicit (IRAP) and explicit self-report questionnaires (DCQ and BASAS) were negatively correlated i.e., the more implicitly reported drug positive beliefs the less explicitly reported craving. Our final study aimed to examine whether a specific component part of the RP treatment, namely that of cognitive reappraisal (CR) contributes to its mediocre abstinence record. Acceptance and Commitment Therapy (ACT; Hayes et al., 1999) is a third-wave CBT intervention that offers an alternative strategy to CR, a strategy coined as cognitive defusion (CD; Hayes et al., 1999), which promises to change one’s relationship with their internal cues, by repeatedly exposing oneself to them in an accepting rather than critical way. New research suggests that CR, where one realistically scrutinizes the content of their thoughts, is an unnecessary, unhelpful and a theoretically flawed component of the CBT package which is unlikely to enhance treatment outcomes for DD sufferers (De Raedt & Koster, 2010). The effectiveness of CD over that of CR however, warrants further investigation (Forman et al., 2007). Mixed design ANOVA comparing four groups (CR vs. CD vs. a psycho-educational control condition (CE) vs. a wait-list control (CC)) on actual relapse rates and self-report questionnaires (e.g., Quality of Life; SF-36 and Drug Craving; DCQ etc.) took place at pre, during, post treatment and three and six month follow-up. For this section of the study, 53 participants were recruited from governmental, private and NGO drug rehabilitation programs in the Republic of Cyprus. Participants were randomly assigned to receive a CR, a CD, a CE or a CD audio-assisted self-help intervention. In this regard, all conditions showed improvements over time towards the right direction; however, only the ASI psychological subscale had a significant main effect of condition. Specifically, participants receiving the CR condition showed greater reductions with regards to Anxiety Sensitivity (psychological subscale) when compared to other conditions (followed by the control group, cognitive defusion and finally the psychoeducation group). Moreover, regarding reported distress levels post challenging or accepting self-referential thoughts, our results showed a significant main effect of condition, with the CR condition causing overall more distress than the CD condition, when employing all three of the techniques being contrasted (e.g., thought records, cost benefit analysis and asking a friend or their “clean self” for advice vs. a drug modified version of the “milk milk milk exercise”, leaves on a stream and the sunglasses metaphor). In general, our findings suggest that there are differences in severity and psychological vulnerability between drug user groups based on drug of choice. Alcohol, depressant, stimulant and cannabis users might thus require more appropriate tailor-made interventions considering their distinct problems. Further, our findings are suggestive of the overall equivalence of the CD and CR condition; however, flexibility and technique variability should be further investigated. Present findings aid in the deeper understanding of CD and CR techniques and their impact on DD treatment outcomes when used in a 4-week, self-help context.